Aprenda agora mesmo a elaborar uma boa anotação de enfermagem!

Aprenda agora mesmo a elaborar uma boa anotação de enfermagem!

A anotação de enfermagem é fundamental para a eficiência dos serviços de prestação e cuidados à saúde, tendo em vista se tratar do registro de informações referentes ao paciente, reunindo informações relevantes e particulares do enfermo.

Essa prática traz diversos benefícios para a equipe médica e paciente, já que por meio dela é possível planejar a assistência que deve ser prestada, além de fornecer dados de forma organizada e resumida que facilitam o mapeamento de intercorrências, garantem acerto e segurança do trabalho organizado.

Devido a essa importância, elaboramos este post para explicar para você como realizar uma boa anotação de enfermagem e assegurar toda a sua eficácia. Confira!

O que é a anotação de enfermagem?

Trata-se do registro de informações sobre o paciente, feito de forma cronológica, com a finalidade de apresentar a ordem de acontecimento dos fatos. Por meio dela é possível averiguar a evolução do indivíduo, identificar alterações, monitorar a assistência prestada e avaliar os cuidados definidos.

Qual é a diferença entre evolução e anotação de enfermagem?

A evolução representa um histórico das últimas 24 horas do estado do paciente, elaborada exclusivamente por enfermeiros. A anotação de enfermagem consta dentro da evolução, sendo realizada pelos técnicos em enfermagem.

Quais são os tipos de anotação de enfermagem?

Entre os principais tipos de anotação de enfermagem estão:

  • administração de medicamentos;
  • admissão do paciente;
  • alta médica e hospitalar;
  • classificação de risco;
  • começo de plantão;
  • cuidados com a pele;
  • curativos;
  • drenos;
  • hemodiálises;
  • óbito do paciente;
  • transferências, entre outros.

Como fazer uma boa anotação de enfermagem?

Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir os seguintes dados:

  • data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
  • observação e registro de como o paciente chegou (de onde veio, se tem acompanhante, condições de locomoção);
  • condições gerais (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
  • orientações feitas ao paciente (coleta de exames, jejum etc.);
  • dados do exame físico;
  • cuidados executados;
  • intercorrências.

Além disso, é preciso seguir algumas regras:

  • realizar as anotações logo após os cuidados prestados;
  • não pode haver rasuras, linhas em branco ou espaços;
  • não é permitido utilizar lápis ou passar corretivo líquido;
  • precisam ser completas, legíveis, claras e cronológicas;
  • sempre conter observações dos cuidados de rotina e específicos;
  • constar resposta do paciente aos cuidados prescritos, sinais e sintomas observados;
  • dar preferência à descrição de características, como quantidade (ml, l), forma, coloração ,tamanho (cm, mm etc.);
  • evitar termos que deem conotação de valor (muito, pouco, bem, mal);
  • conter somente abreviaturas estabelecidas em literatura.

Em geral, podemos compreender que a anotação de enfermagem está ligada aos cuidados prestados, sintomas e sinais dos pacientes, variações e respostas dos enfermos às práticas executadas.

Como já foi dito, a anotação é uma responsabilidade dos profissionais de enfermagem. Essa medida respalda tanto quem realiza os cuidados quanto os pacientes que têm o direito de saúde garantidos em lei.

Por meio dela é possível avaliar as práticas adotadas e implementar melhorias para aperfeiçoar a assistência. Isso é primordial para a valorização profissional e para a realização de cuidados seguros aos necessitados.

A anotação de enfermagem, quando feita da forma correta, representa uma base importante para a compreensão das necessidades do paciente e uma assistência mais qualificada e eficaz. Quanto mais responsável o profissional for ao realizar o documento, mais ele contribuirá para o planejamento de cuidados e sucesso no tratamento daqueles que precisam.

Quer aprender um pouco mais sobre a rotina da equipe de enfermagem? Então, aproveite para ler “58 termos para mandar bem no prontuário” e entender melhor sobre o assunto!

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